五年叩门无果？CAR-T医保准入失败背后的成本、支付与制度困局
年年申报、年年陪跑——CAR-T几乎成了医保谈判的"编外成员"。从2021年国内首款CAR-T上市至今，这一赛道已经连续四年冲击医保失败。
2025年，情况似乎有了变化。国家医保局首次在基本医保目录之外增设商保创新药目录，五款CAR-T集体"上桌"，以15%-50%的降幅进入商保支付体系。同时，2026年医保目录调整方案新增"条件五" ——已纳入商保目录的品种获得了直接申报基本医保的资格。商保与基本医保的"双向衔接"机制被打通。
然而，制度的善意不等于现实的可行。CAR-T冲击医保之所以大概率再度折戟，根源在于三个结构性错位。
第一个错位：定价逻辑的错位。 自体CAR-T需要采集每一位患者体内的T细胞，每个患者都需要一条单独的生产线。这种 "一人一药"的定制化生产模式，决定了其成本天然成本。这不是企业不愿降，而是降不动。
第二个错位：支付能力的错位。 国家医保局官方数据显示，2025年目录外药品专家评审通过率为41.48% ，评审门槛为近3年新低。国家医保局明确将 "基金影响"作为准入"硬约束" 。一个129.9万元的产品，即便降价70%到39万元，仍然远超行业长期观察形成的年治疗费用隐形支付阈值（约30万元） 。现有国谈品种几乎没有年治疗费用能实质性突破该区间的产品。
第三个错位：制度定位的错位。 国家医保局副局长李滔明确表示，商保目录的定位是 "对超出基本医保范围但是创新程度高、临床价值大、患者获益明显的创新药，推荐商业健康险先行支付" 。换句话说，CAR-T从一开始就被制度设计放进了"商保篮子"，而不是"医保篮子"。2025年进入商保不是"退而求其次"，而是制度安排的"第一站"。基本医保愿不愿意接、以什么价格接，这才是今年真正被测试的事。
业内专家陈昊直言： "目前仍不是CAR-T纳入医保的时机" 。CAR-T企业五年叩门，大概率仍将迎来第五次"抱歉"——不是创新不够，而是这道门，本来就不是为这个价格带设计的。
